Tribunal mantém obrigação de operadora de planos de saúde de custear tratamento específico de fisioterapia
Decisão da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) confirmou sentença da Comarca de São João del-Rei que condenou uma operadora de planos de saúde a custear o tratamento a uma menor de idade com paralisia cerebral e distúrbio motor grave.
A paciente convive com sequelas de malformação congênita encefálica e teve prescrita, por neuropediatra, terapia intensiva de reabilitação pelo método conhecido como PediaSuit, que utiliza vestimenta ortopédica especial para fortalecimento.
A mãe da paciente acionou a Justiça porque a operadora se negou a viabilizar o tratamento. A empresa alegou que se trata de técnica experimental sem comprovação científica, o que afastaria a obrigatoriedade de custeio, e apontou a ausência do método em rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em 1ª Instância, o juízo determinou o fornecimento do tratamento e condenou a operadora de planos de saúde a indenizar a família, por danos morais, em R$ 10 mil. A empresa recorreu.
Cobertura
A relatora do caso, desembargadora Juliana Campos Horta, manteve a obrigação de cobertura do tratamento fisioterápico. Ela rejeitou os argumentos da operadora, já que a lista de procedimentos publicada pela ANS é apenas exemplificativa:
“A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS não se sustenta à luz da atual legislação. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, restou expressamente consignado o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cabendo às operadoras custear tratamentos necessários à cura ou à reabilitação do paciente, desde que amparados por prescrição médica fundamentada e realizados por profissional habilitado”, afirmou a magistrada.
A relatora ressaltou que a Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, torna obrigatória a cobertura de técnicas indicadas pelo médico responsável por tratamento de distúrbios neuromotores e transtornos do desenvolvimento, como é o caso da paciente.
A decisão também destacou que o método PediaSuit não é considerado experimental pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e integra protocolos de fisioterapia, afastando a tese de exclusão por ausência de previsão em contrato ou de respaldo científico.
Jurisprudência
Os danos morais, no entanto, foram afastados, já que a recusa da operadora, posteriormente considerada indevida, era amparada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O entendimento só foi alterado em abril de 2025, com o julgamento do Recurso Especial nº 2.108.440/GO, que uniformizou a matéria e afastou a natureza experimental do método.
“Dessa forma, a recusa da operadora, à época dos fatos, estava amparada em interpretação razoável da legislação de regência e em precedentes deste próprio Tribunal, motivo pelo qual não se caracteriza abalo moral indenizável. Assim, embora deva ser mantida a obrigação de cobertura do tratamento fisioterápico, a condenação ao pagamento de danos morais deve ser afastada, por inexistir, à época da negativa, comportamento doloso ou negligente por parte da operadora”, explicou a desembargadora Juliana Campos Horta.
Os desembargadores Alberto Vilas Boas e Marcelo Rodrigues acompanharam o voto da relatora.
O acórdão tramita em segredo de Justiça.
Diretoria Executiva de Comunicação – Dircom / Tribunal de Justiça de Minas Gerais – TJMG / Legenda da foto em destaque: Neuropediatra prescreveu tratamento pelo método PediaSuit para criança com malformação congênita encefálica (Crédito: Envato Elements / Imagem ilustrativa)
